北京安定医院

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自愿住院治疗入院通知单

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临床印象: 病历号:

病情备注:

通讯处(单位或住址):

邮编:

本人联系电话:

联系人姓名:

联系人手机:

座机:

住院人注意:

1、因病房床位有限,您获得此通知单并不表明您可以立即入院,而应按登记顺序入院;

2、您持此通知单,在我院住院处签署《自愿住院治疗入院知情同意书》及其他相关文件后,方可自行办理或者由监护人协助办理入院手续。

建议收住: 病房

接诊医师签名: