北京安定医院

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病房介绍

“无烟医院”知情同意书

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尊敬的患者及家属:
我院是“无烟医院”,根据2008年《北京市公共场所禁止吸烟范围若干规定》(北京市人民政府令第204号)的文件精神,我院自2008年即对全院职工和所有住院患者提出了控烟要求,依据是世界卫生组织《烟草控制框架公约》(以下简称《公约》)。这是医药卫生领域第一部具有法律约束力的多边条约,2006年1月9日起《公约》在我国正式生效。卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部和武警部队卫生部四部门2009年5月,联合印发了《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》,要求军地所有卫生行政部门和至少50%的医疗卫生机构到2010年应建成无烟单位,确保2011年实现全国医疗卫生系统全面禁烟目标。

为了每位住院患者的身体健康,也为了所有患者能拥有整洁、文明、舒适的就医环境,我院作为已经挂牌的“无烟医院”,在此郑重告知您:

一、封闭病房住院患者只能在规定时间在指定地点吸烟。
二、开放病房住院患者必须到住院楼外的专设吸烟区或医院外吸烟,楼内任何地点不得吸烟。
三、对拒绝签署此知情同意的患者或其监护人,医院将拒绝办理住院手续。
四、患者住院后如违反此规定,医护人员将给予提醒和警告。对屡次违反禁烟规定者,医院将与其终止治疗协议,为其办理自动出院手续。

患者、监护人或监护人授权的代理人申明:我已了解上述规定,并同意遵守。



自愿患者签字: 日期: 年 月 日
非自愿患者签字(如可能): 日期: 年 月 日
患者监护人签字: 日期: 年 月 日
监护人授权的代理人签字: 日期: 年 月 日

医院告知者签字: 日期: 年 月 日