北京安定医院

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非自愿住院治疗患者监护人或监护人授权代理人的声明

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我是患者 □监护人 / □监护人授权的代理人,同意该患者在首都医科大学附属北京安定医院进行非自愿住院治疗,特此声明如下:

1、我承诺履行法律规定的作为患者监护人的相关职责。

2、我要求医务人员与我共同遵守《中华人民共和国精神卫生法》及国家和北京市的有关法律法规,共同维护患者的合法权益。

3、我理解并已经签署《非自愿住院治疗入院告知书》《非自愿住院治疗入院知情同意书》、《住院安全知情同意书》、《无烟医院知情同意书》以及其他应当签署的文件。

4、当我接到医院通知前来接经过医院定期评估确认可以出院的患者时,我承诺遵守《中华人民共和国精神卫生法》及卫生行政管理部门有关配套文件的规定,在接到通知的5个工作日之内,前来医院办理出院手续。

5、我同意与医院约定,如果我拒绝接符合出院标准的患者出院,医院将按照《中华人民共和国精神卫生法》的有关规定,让具有能力办理出院手续的患者自己办理出院;或者由医院将患者送回家中,往返车费及护送人员工时费等由监护人或近亲属支付。

6、我知道,如果我拒绝接符合出院标准的患者出院,属于《中华人民共和国精神卫生法》和国家有关法律规定的不履行监护职责的行为。

7、如果医生认为患者不宜出院,且已经向我说明理由,我仍然决定接患者出院,属于自动出院,我将签署自动出院的声明。我知道医生将把告知的内容和过程记录在病历上,并提出出院后的医学建议,由我签字确认。

8、我声明,如果我对患者出院事宜以及其他相关事宜存在异议和争议,将按照《中华人民共和国精神卫生法》第八十二条的规定,依法提起诉讼。

9、我已经被告知,如果我不依照法律的规定处理异议和争议,医院也将依照法律的规定来处理异议和争议。

10、我已知道,经过我签署的这份声明将由医院保存,并可能作为诉讼证据。

患者监护人签字: 与患者的关系:

监护人授权的代理人签字:

日期: