北京安定医院

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自动出院声明书

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【本声明书不适用于符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项而非自愿住院的患者】

患者姓名

性别

年龄

住院号

入院日期

入院诊断

自动出院日

出院诊断

临床疗效

患者 或患者监护人 声明

按照《精神卫生法》第四十四条的规定,患者属于:

自愿住院的患者,可以随时要求出院;

依据《精神卫生法》第三十条第二款第一项而非自愿住院的患者,监护人可以随时要求出院,监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。

主管医师 已经向我告知不宜出院的理由,但是我仍然要求出院。我知道医生将把告知内容和过程记录在病历上,并向我提出出院后的医学建议。我声明自动出院并签字确认。

患者签字: 日期:

监护人签字: 日期:

医生陈述:

我已经向患者/监护人告知不宜出院的理由,并提出出院后的医学建议如下:

1、遵照医生的出院医嘱和处方;

2、建议出院后坚持定期门诊。首次复诊一般在出院的两周之内,并与门诊医生协商确定继续复诊的有关事宜;

3、积极参与功能训练和康复活动,努力恢复和保持生活、工作和社会功能;

4、如病情有波动或复发先兆,建议及时到医院就诊;

5、家属应尊重、理解患者,督促和帮助患者维持治疗和功能康复、及时就诊。

6、其他:

医生签字: 日期: