北京安定医院

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再次诊断医师指派书

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(适用于精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者)

我院于 日受理 递交的对目前在 医院 病房非自愿住院治疗的患者 进行再次诊断的申请后,医务科指派

两名医师对患者进行再次诊断。

医务科长签字:

签字日期: